Гемодиализ — виды, кому назначают, осложнения, диета

Гемодиализ — это процедура искусственной очистки крови. Жидкость для этого проходит сквозь очищающую пористую мембрану, которая находится внутри аппарата, названного «искусственная почка». Это дает возможность быстро освободить ее от токсических веществ и нормализовать солевой баланс. Гемодиализ прописывают людям с острой и хронической почечной недостаточностью, при отравлении медикаментами, спиртами и ядами. Однако чаще всего его назначают больным с ХПН, для которых аппарат осуществляет функцию неработающих почек. Это дозволяет увеличить продолжительность жизни таких больных на 15 — 25 лет.

Кому назначают процедуру

Понятие гемодиализ образовано от двух греческих слов — гемо (кровь) и диализ (отделение). Оно означает метод искусственной внепочечной очистки крови. Назначают гемодиализ в основном тем больным, у которых диагностируют недостаточность почек в острой и хронической формах. В ходе процедуры из их организма удаляют токсины, а также нормализуется электролитный и водный баланс. При острой почечной недостаточности часто достаточно только 1 сеанса, при хронической почечной недостаточности — очистку делают в среднем 2 или 3 раза в неделю (все зависит от уровня функциональности почек больного).

Кроме того, гемодиализ прописывают при:

1. Остром пиелонефрите и гломерулонефрите.
2. Гипергидратации, несущей угрозу для жизни больного (отек мозга либо легких). При острых стадиях процесса первые 3 процедуры делают ежедневно  по 2 часа. После чего частоту процедуры гемодиализа снижают до 3 раз на протяжении недели по 4 ч., при чем стремятся удалять на 0, 5 л. жидкости меньше.
3. Отравлении ядами. Назначают или 1 сеанс продолжительностью 12 — 16 ч. либо 3 сеанса по 3 — 4 ч.
4. Интоксикации медикаментами. Назначают только 1 очищение.
5. Отравлении спиртами (этанолом и метанолом). Проводят всего лишь 1 процедуру продолжительностью 12 — 14 ч.
6. Нарушении электролитного баланса, угрожающего жизни. Прописывают 2 либо 3 очищения крови на протяжении недели по 5 или 6 ч.
7. Отравлении наркотиками. Делают сразу 3 очистки в 1 день.

Стоит заметить, что указанные болезни и отравления далеко не всегда требуют проведения именно гемодиализа, ведь имеются и прочие способы очистки крови.

Абсолютными показаниями собственно к гемодиализу служат результаты анализов мочи и крови:

• олигоанурия (кол-во мочи в сутки составляет 500 мл и не более);
• уровень мочевины, что находится в крови, равняется 35 ммоль/л;
• концентрация креатинина составляет 1 ммоль/л и больше;
• концентрация калия возрастает до 6 ммоль/л и более;
• концентрация в крови бикарбоната равняется 20 ммоль/л;
• функции почек снижены до 10 -15%, т. е. они способны фильтровать менее 0, 2 мл крови в мин.

Как правило, гемодиализ выполняют на «искусственной почке» непосредственно в условиях стационара.

Противопоказания к процедуре

Гемодиализ нельзя делать при некоторых серьезных заболеваниях и тяжелых состояниях. При чем имеются как абсолютные, так и относительные противопоказания. К первым относят:

• серьезные психические болезни;
• рак;
• лейкоз;
• серьезные расстройства ЦНС;
• анемия;
• наличие у пациента сразу 2 и более патологий (атеросклероза, цирроза печени, сердечной недостаточности);
• 80-ти летний возраст больных;
• 70-ти летний возраст больных (при наличии у них сахарного диабета);
• наркомания;
• злоупотребление алкоголем.

Ко вторым относят:

• язвенную болезнь (из-за риска кровотечений);
• туберкулез в активной стадии.

Во всех этих случаях для очищения крови используют другие методы.

Что представляет собой аппарат для очистки крови

Аппарат «искусственная почка» может иметь различную конструкцию, но принцип его работы остается неизменным: ликвидация токсинов, находящихся в крови, совершается за счет 2 являний: диффузии и конвекции в процессе прохождения крови сквозь очищающую мембрану. Диффузия выполняется следующим образом: с 1 стороны мембраны располагается кровь больного, а со 2 — диализирующий раствор. Сквозь пористую мембрану в очищающий раствор могут проникать вещества только с установленной массой молекул (от ионов металлов до белковых молекул). Из диализата в кровяной поток тоже могут проникать органические вещества и электролиты, поэтому он всегда имеет определенный состав электролитов, для того чтобы можно было воссоздать их нормальное соотношение в крови пациента. Перед применением диализата его хорошо очищают, чтобы предотвратить проникновение в организм больного инфекции или токсинов.

Но с помощью диффузии нельзя выделить из крови больных несущие опасность не растворимые в воде вещества. Для этого применяется конвекция, которая совершается сквозь ту же самую мембрану. Она становится возможной из-за различных показателей давления, существующего между диализатом и кровью. Избыток жидкости удаляют с помощью ультрафильтрации. Возможность ее проведения обеспечивает различие в давлении неочищенной крови и того, что находится внутри фильтрующей мембраны, которое создается роликовым насосом. В самых современных установках поддержание нормального давления контролирует компьютер.

В состав же самой «искусственной почки» входят 3 главных рабочих секции:

1. Блок обрабатывания крови. В него входят насос, перекачивающий кровь, датчики давления, прибор, предотвращающий образование пузырьков и насос, который подает гепарин — медпрепарат, приостанавливающий свертываемость крови.
2. Блока диализата. Он включает в себя системы ликвидации воздуха, перемешивания, фильтрации, контроль температуры раствора и датчик, который контролирует поток крови в диализатор.
3. Фильтра с мембраной.

Один от другого гемодиализаторы различаются, прежде всего, именно мембраной, которых бывает 3 вида:

1. Пластинчатые, в которых фильтр — это ряд пластин, размещенных параллельно и покрытых мембраной. Между ними проходит диализат, а кровь больного находится снаружи фильтра. Такая структура позволяет легко контролировать степень фильтрации, нужна небольшая доза гепарина, поскольку сопротивляемость потоку крови довольно низкое, а для полного заполнения кровью дозатора требуется небольшой ее объем, что избавляет больного от развития осложнений.
2. Дисковые. В них фильтр представляет собой пару пластин из полупроницаемой ткани. Диализирующий раствор между ними, а очищаемая кровь находится снаружи.
3. Капиллярные. Это сочетание особых полых волокон — пучков из 10 000 тончайших капилляров. Кровь поступает в капилляры, а очищающий диализат омывает их вокруг. Аппарат с такой мембраной дает высокую результативность, поскольку мембрана имеет большую площадь. Кроме того, диализат остается вполне чистым, что уменьшает риск инфицирования.

Большинство современных аппаратов могут готовить диализат самостоятельно, придерживаясь необходимых показателей. Помимо этого, в них система контроля намного совершеннее и дает возможность не только следить за уровнем давления, но и проводить коррекцию состава раствора.

Кровь в аппарат приходит из вены пациента. Для этого ему устанавливают диализную иглу в постоянную фистулу, расположенную на вене. Поэтому следующим важным комплектующим аппарата являются катетеры. По своему устройству они в основном бывают 1, 2 и 3-х просветные. По продолжительности ношения они подразделяются на:

• краткосрочные;
• долгосрочные;
• перманентные.

Поскольку гемодиализ делают регулярно, практически через день, то более рационально проводить  катетеризацию вены двумя последними видами катетеров. Это позволяет снизить риск травматизации тканей, свести к минимуму вероятность возникновения осложнений, а если катетеры перестанут работать, заменить их новыми.

Так как каждый сеанс диализа длится 4 — 6 ч., то все это время больной проводит в особом мягком кресле. Оно состоит из нескольких регулируемых секций (головной, спинной и тазобедренной), а также подлокотников и подставки под ноги. Их подвижность обеспечивается моторами, управляемыми с пульта. Процедуру выполняют в позе лежа или полулежа. Регулировать положение кресла имеет возможность, как медицинский персонал, так и сам пациент.

Гемодиализное кресло способно перемещаться, для чего в его конструкции имеются специальные фиксируемые колесики. В комплект к нему входит манипуляционный столик, который предназначен для того, чтобы облегчить проведение гемодиализа. В некоторых моделях кресел ко всему прочему прилагается светильник. Он нужен для того, чтобы освещать рабочую зону или же для того, чтобы больные могли читать, пока идет сеанс. Гемодиализные кресла надежны и безопасны и годятся для выполнения не только гемодиализа, но и любых трансфизиологических манипуляций.

Как проводится гемодиализ

Гемодиализ проводят в больнице либо центре диализа. Больные садятся в кресло, а в их вену вводят диализную иглу. Кровь по трубке поступает в аппарат, где проходит сквозь диализирующий раствор. После того, как она отфильтруется, она отправляется назад в организм по другой трубке. Время проведения очистки крови составляет около 3 — 4 ч., после чего пациент уходит домой. В следующий раз он возвращается на гемодиализ через 1 или 2 дня, так как в среднем частота процедуры составляет 2 — 3 раза в неделю. Впрочем, как часто нужно будет проводить гемодиализ, зависит от того, в каком состоянии находится организм человека и от стадии его заболевания. Поэтому это число может варьироваться.

Гемодиализ больным назначают, когда уровень креатинина у них в крови достигнет значения 1, 1 — 1, 3 ммоль/л., что означает необходимость очистки крови. Для этого существуют объективные причины:

• функции почек у диабетиков снижаются гораздо быстрее, так как нагрузка на них сильно увеличивается;
• сниженный уровень креатинина приводит к тому, что контролировать гипертензию, которая нередко развивается на фоне диабета, становится практически невозможно.

Эту процедуру назначают и людям, больным сахарным диабетом, преимущественно инсулиннезависимым. Сроки начала внепочечного очищения крови у диабетиков отличаются от пациентов, не страдающих этим заболеванием. У последних диализ начинают, когда уровень креатинина понижается до 8 — 10 мл/мин при весе пациентов около 70 кг. Больным диабетом лечение следует начинать намного раньше, при достижении креатинином уровня 10 — 15 мл/мин. При появлении же симптомов уремии — и того раньше, при уровне креатинина 15 — 20 мл/мин.

Существует и хронический гемодиализ — способ, при помощи которого делают очищение крови больным на последней стадии ХПН. В его основе лежит принцип диффузии из кровяной жидкости токсических веществ: мочевины, мочевой кислоты, креатинина и др., которые задерживаются в ней при уремии. Проводить процедуру таким пациентам нужно постоянно, до конца их жизни. Сеансы обычно назначают по 3 раза в неделю продолжительностью по 5 ч., что является необходимостью для своевременной очистки крови. Лечение с помощью гемодиализа ликвидирует у больных диспепсию, перикардит, гипертонию, кожный зуд, анемию, энцефалопатию.

Виды гемодиализа

Существует несколько видов гемодиализа:

1. В домашних условиях. Гемодиализ проводят не только в больнице, хотя этот способ и является основным. Дома у пациентов его тоже можно успешно выполнять посредством портативных аппаратов, специально созданных для домашнего использования. Самые современные можно надевать на пояс, так как весят они немного — 4 — 7 кг. Гемодиализ больным делают днем и ночью, продолжительность каждой процедуры составляет 2 — 4 ч. В Европе и Соединенных Штатах именно такой гемодиализ наиболее распространен. Достоинства этого метода: безопасность, так как аппарат является собственностью только одного человека, удобство пользования (не нужно ждать в очереди), простота в обращении. Но такой удобный во всех отношениях аппарат дорого стоит (15 — 20 тыс. $), к тому же, прежде чем пользоваться им, больные должны пройти специальное обучение под присмотром медика.
2. Амбулаторный. В специализированных центрах устанавливают «искусственные почки» для очистки крови при заболевании острой недостаточностью или ХПН. Сеансы делают по очереди, обычно 3 раза за неделю по 4 часа. Этот способ гемодиализа удобен тем, что пациенты находятся под присмотром врача, есть возможность контроля результата после сдачи анализов и коррекции самого лечения. На аппарате можно настроить скорость циркуляции крови и диализата, а также проконтролировать объем поступающей крови, давление, уровень гемоглобина. Среди недостатков амбулаторного гемодиализа можно отметить необходимость для пациентов добираться в амбулаторный центр и стоять в очереди.
3. Стационарный. При некоторых больницах есть работающие 24 ч. отделения, в которых установлено необходимое оборудование. Здесь гемодиализ не разнится с амбулаторным. Достоинства этого метода те же, а недостаток заключается в том, что пациенты обязаны постоянно быть в стационаре. Помимо этого, есть некоторый риск заражения гепатитом В.

Имеется и иная классификация, которая основана на функциональности гемодиализатора:

1. Программный. Самый типичный гемодиализ. В качестве фильтра используется мембрана из целлюлозы площадью не более 12,5 кв. м. Этот материал малопроницаем, сквозь него проникают лишь молекулы малого размера. Скорость и длительность процесса соответственно — 200 мл/мин и 4 — 5 ч.
2. Высокоэффективный. Здесь мембрана выполнена из современного материала, а ее площадь больше — до 2,2 кв. м., что дает возможность увеличить быстроту накачиваемой крови до 350–500 мл/мин, а диализата — до 600–800 мг/мин. Время процедуры уменьшается, а результат улучшается.
3. Высокопоточный. Фильтр — высокопроницаемая мембрана, имеющая возможность пропускать крупные молекулы органических веществ, что позволяет расширить список токсинов, которые надо выводить из крови. Но обратно в кровь из раствора поступает больше веществ, поэтому за составом и качеством диализата нужно следить.

Вот все виды гемодиализа, которым пациенты с недостаточностью почек всегда могут воспользоваться.

Осложнения диализа

Гемодиализ — отнюдь не безопасная процедура, как может показаться. Частичный недостаток крови, образующийся в ходе очистки, быстрая смена состава диализата оказывают на больных негативное воздействие. Поэтому дурнота и рвота, головная боль и головокружение довольно обычны. Но среди осложнений гемодиализа есть и более основательные:

резкое повышение давления;

• анемия;
• периферическая нейропатия;
• дистрофические процессы в ткани костей;
• перикардит;
• гиперкалиемия;
• приступ эпилепсии.

Кроме этого, вполне возможны технические осложнения — закупорка тромбом катетера, заражение инфекцией, воздушная эмболия.

Диета при гемодиализе

Эффективность очистки крови еще зависит и от питания. Если не будут соблюдены ограничения в рационе, все усилия врачей могут пропасть даром. Разрабатываются диеты под каждого пациента с учетом рекомендаций разных врачей.

Больным на гемодиализе следует ограничить употребление:

• соли до 2 г в сутки;
• продуктов с большим содержанием калия;
• животных белков;
• копченостей, солений, маринадов, какао, алкоголя, кофе;
• сладостей (при условии наличия у больных сахарного диабета);
• жидкости.

Больным нужно постоянно наблюдать за весом: прибавка массы порядка 2 — 2, 5 кг между очередными сеансами говорит о несбалансированности и избыточной калорийности рациона. Поэтому разрешаются овощи и фрукты, бахчевые, нежирные виды мяса и рыбы. Блюда лучше варить, тушить, готовить на пару и есть их 5 — 6 раз в течение суток.

Перитониальный диализ

В качестве альтернативы процедуры гемодиализа существует перитонеальный диализ, который применяют 10% больных, нуждающихся в очистке крови. Это может происходить, если:

• отсутствуют места для гемодиализа;
• невозможно добраться до больницы;
• у пациента имеются противопоказания для проведения диализа.

Для проведения перитонеального диализа в брюшной стенке больного делают прокол, через который вводят катетер. По нему 4 раза в сутки внутрь заливают 2 л. диализата. По прошествии 4 — 6 ч. раствор, в котором находятся мочевина, шлаки, избыточная жидкость, выливают и заменяют его новым. Достоинства перитонеального диализа: очистка крови выполняется дома, не нужен гепарин, выделение отработавшего раствора идет медленно, поэтому нагрузка на сердце уменьшается.

Плазмаферез — отличия от гемодиализа

Еще одной процедурой с кровью является плазмаферез или механическая ее фильтрация с целью выделения отдельных компонентов: эритроцитов, лейкоцитов, плазмы и т. д. В дальнейшем, очищенные компоненты могут быть отданы назад или же собраны для временного хранения. В этом и есть отличие плазмафереза от гемодиализа, ведь в ходе первой процедуры отделяют компоненты крови, а во время второй — вещества, находящиеся в крови.