Современные методы диагностики сифилиса

Несмотря на многочисленные особенности микробиологических характеристик бледной трепонемы и её взаимодействия с организмом человека, лабораторная диагностика сифилиса на этапе современной венерологии позволяет в полной мере определить период сифилиса, давность заражения и успешность проводимого лечения.

Для идентификации инфекции используют методы серологии, базирующиеся на исследовании крови, и бактериоскопические, позволяющие выявить бледную трепонему в пораженных тканях.

Серологическая диагностика сифилиса

Серологическая диагностика 1

Диагностика сифилиса методами серологии позволяет обнаружить реакцию иммунитета человека в ответ на внедрение бактерии, тем самым, наличие антител будет говорить о заражении.

Трепонемы характеризуются сложным антигенным составом. В клеточной стенке бактерии расположены два липидных (липоидных) компонента, а также белковый и углеводный антигены. Эти антигены вызывают выработку различных классов антител в различные стадии сифилиса.

  1. Протеиновые антигены бледных трепонем считаются общими как для патогенной бактерии, так и для непатогенного их вида. Антитела IgM к ним вырабатываются довольно быстро: их можно обнаружить в сыворотке в течение первой недели от факта появления твёрдого шанкра.
  2. Полисахаридный антиген вызывает слабую продукцию антител, поэтому в серологической диагностике они малоинформативны.
  3. Липидные антигены являются объектом первоочередной скрининговой идентификации бледных трепонем. Антитела, вырабатывающиеся в ответ на липидный антиген называют реагинами или неспецифическими иммуноглобулинами.

С помощью серологических реакций в сыворотке крови обнаруживают антитела к различным антигенам.

Серологические тесты в диагностике сифилиса в особенности актуальны при идентификации скрытого (латентного) характера заболевания, его поздней стадии, также применяются для оценки успеха лечения больных.

В современной венерологии используются различные реакции: трепонемные и нетрепонемные тесты.

К нетрепонемным относят липидные реакции (реакция Вассермана, VDRL, RPR). Лабораторная диагностика сифилиса такими способами носит неспецифичный характер и используется для стартовой «отборочной» идентификации.

К трепонемным способам относят РИФ, РПГА, реакцию иммобилизации (РИБТ), ИФА. Тесты базируются на обнаружении специфичных антител в комплексе или отдельно (IgM и IgG).

Стандартными серологическими реакциями при идентификации трепонемы являются реакция Вассермана и её усовершенствованный вариант RPR, а также микропреципитация на стекле.

Нетрепонемные тесты: липидные или реагинные реакции

Реакции позволяют идентифицировать микроорганизмы по их липидному антигену. К ним относят:

  1. РСК – реакция связывания комплемента (реакция Вассермана).

В ответ на присутствие липидного антигена трепонемы в организме человека вырабатываются соответствующие антитела, которые связываются с антигеном и образуют в сыворотке крови иммунный комплекс. Через определённый фрагмент антитела с ним связывается один из факторов иммунной защиты – комплемент, т.е. происходит связывание иммунного комплекса с комплементом. Соответственно, если в организме бледных трепонем нет, то комплемент останется свободным.

Реакция Вассермана определяет наличие неспецифичных антител к микроорганизму. Для этого используются кардиолипиновый антиген животного или специально обработанный трепонемный антиген.

Реакция Вассермана
Реакция Вассермана

Для реакции применяется сыворотка крови животных, являющаяся источником комплемента. Для идентификации результата анализ дополняется индикаторами.

Серологическую диагностику сифилиса этим способом проводят в качественном и количественном вариантах:

  • Качественное исследование представляет собой определение наличия связи антител человека с липидным антигеном и комплементом. Положительный результат реакции Вассермана говорит о возможном заболевании. Результаты могут быть резкоположительными (++++), положительными (+++), слабоположительными (++), отрицательными.

Положительный результат не исключен после истечения 2-4 недель от факта появления шанкра.

  • Если результат положительный, то применяется количественный вариант исследования, а именно разведение сыворотки крови. Количественное определение антител также применяется для оценки успешности лечения больных. Если титр антител быстро снижается до негативных результатов, то это свидетельствует об успешности лечения. Самый значительный титр антител 1:160-1:320 наблюдается на вторичной стадии, а затем снижается до 1:80-1:120 в рецидивном вторичном периоде.
  1. Осадочные тесты (реакция преципитации).

Реакции базируются на осаждении иммунных комплексов «антиген-антитело» в виде помутнения. В ходе анализа к сыворотке пациента добавляют антиген микроорганизма и, если в ней есть антитела к Treponema pallidum, то анализ будет положительный.

  1. Микрореакции преципитации на стекле считаются методами экспресс-диагностики сифилиса.

Серологическая диагностика 2

Для такой диагностики сифилиса используются тесты VDRL, RPR, определяющие антитела. Эти реакции используются для выполнения массового скрининга.

  • VDRL — самая распространённая реакция экспресс-диагностики для выделения антител к липидному антигену. Анализ оценивают качественно (4+, 3+, 2+, отрицательно), а также количественно – в разведениях сыворотки с подсчётом титра реагинов.

Положительный результат фиксируется спустя 1-3 недели после возникновения первых симптомов и всегда позитивен во вторичном периоде. Сыворотку разводят в различных соотношениях и, если результат позитивен при разведении 1:8, то для подсчёта количества (титра) антител ставят тесты с серийными разведениями сыворотки. Выполняют анализ два раза с интервалом в 2 недели. Если титр антител увеличился в 4 раза, то результат интерпретируется как положительный.

  • RPR представляет собой современный усовершенствованный аналог реакции Вассермана. Данное экспресс-исследование подразумевает выявление неспецифичных антител против липидного антигена трепонемы.

С помощью нетрепонемных серологических реакций проводят скрининговое исследование для обнаружения инфекции:

  1. При беременности (анализ сдают 3 раза), донорстве, среди медицинских работников, работников сферы питания, учреждений образования, перед оперативными вмешательствами и при госпитализации.
  2. При подозрении на заболевание, если у пациента присутствуют подозрительные язвы, ИППП, при половых отношениях с больным сифилисом.
  3. При подозрении на врождённый сифилис.
  4. После завершения курса лечения больных от данной инфекции.

При врождённом сифилисе отмечают постепенное увеличение титра антител, а снижение их говорит о наличии материнских антител у ребёнка и отсутствии у него заболевания.

Симтомы сифилиса у женщин
Основные симтомы сифилиса у женщин

Если нетрепонемные тесты имеют отрицательные результаты, то данный вариант интерпретируют следующим образом:

  1. Заболевание отсутствует.
  2. Ранняя стадия болезни. Если от факта инфицирования бледной трепонемой прошло менее 2-5 недель, то выработанных антител в сыворотке против липидного антигена недостаточно для идентификации.
  3. Третичный период инфекции: антитела на липидный антиген продуцируются в небольшом количестве.
  4. В очень редких случаях регистрируются ложноотрицательные результаты, когда антитела в сыворотке содержатся в значительном количестве.

Для принятия окончательного решения выполняют трепонемные тесты.

В норме серологические тесты имеют негативные результаты.

Серологическая диагностика сифилиса в различные периоды инфекции имеет неодинаковую чувствительность:

  • В первичном периоде — 70-80%;
  • Во вторичном — 100%;
  • В третичном — 30-50%.

После завершения курса лечения все нетрепонемные методы (реакция Вассермана, VDRL, RPR) у больных должны быть негативные. В 90% анализы отрицательные.

Подготовка к сдаче крови:

  • Накануне исследования (за 12 часов) из питания следует исключить жирные продукты, алкоголь;
  • Последний приём пищи допускается за 8 часов до анализа.
  • Курение за 1 час до взятия крови исключается;
  • Сдают анализ строго натощак (можно выпить воду);
  • Непосредственно перед сдачей крови исключается физиотерапия, флюорография, рентгенография, УЗИ, стрессовые ситуации.

Диагностика сифилиса проводится путем исследования венозной крови, за исключением экспресс-метода (для анализа берут кровь из пальца).

Ложноположительные результаты при лабораторной диагностике сифилиса

Сифилис
Фото: как выглядит сифилис

Нетрепонемные тесты для обнаружения липидных антигенов иногда дают ложноположительные результаты.  Липидный антиген по своей структуре очень похож на некоторые клеточные компоненты у человека. При различных состояниях, когда возможна выработка аутоантител к собственным липидным структурам, результаты могут стать ложноположительными.

  • Беременность;
  • Пожилой возраст;
  • Наркомания (внутривенное введение);
  • Хронические инфекционные заболевания (вирусные гепатиты, туберкулёз, ВИЧ/СПИД, лепра, малярия);
  • Подагра;
  • Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, склеродермия, системный васкулит, рассеянный склероз, синдром Гийена-Баре, ревматоидный артрит, тромбоцитопеническая пурпура, аутоиммунная нейтропения, синдром Шегрена, аутоиммунные поражения внутренних органов (тиреоидит, гепатит, колит, гломерулонефрит), некоторые кожные заболевания (псориаз, витилиго), сахарный диабет 1 типа и др.
  • При заболеваниях, вызванных другими видами трепонем (фрамбезии).

Ложноположительная реакция Вассермана характеризуется низким количеством антител (1:5-1:20), либо слабоположительным результатом (2+).

Для того, чтобы результаты анализов были достоверными, их используют сочетанно и проводят в динамике. После получения ложноположительного результата выполняют трепонемные тесты.

При анализе ликвора ложноположительные результаты регистрируются очень редко.

Трепонемные тесты и результаты

Трепонемные тесты
Трепонемные тесты

Анализы включают реакцию иммунофлюоресценции (РИФ), реакцию иммобилизации (РИБТ), реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА) и иммуноферментный анализ (ИФА).

  1. РИФ становится позитивной раньше, чем реакция Вассермана. Это обусловлено более высокой специфичностью РИФ. В данном анализе также обнаруживают антитела в организме, вызванные бледной трепонемой, но антигеном выступают тканевые трепонемы, а не только их изолированный антиген. Препарат из бактерий располагают на предметных стёклах. Если в сыворотке крови есть антитела — они связываются с бактериями на стекле. Далее материал обрабатывают флуоресцирующей сывороткой и определяют свечение. По степени флуоресценции проводят оценку: если нет антител, то микроорганизмы не видны, а при присутствии, бактерии светятся (от 1+ до 4+).

Чувствительность РИФ:

  • Ранняя стадия – 80%;
  • Вторичный – 100%;
  • Третичный и скрытый период – 95-100%.
  1. РИБТ является дорогостоящим, но более специфичным анализом, чем РИФ. Реакция даёт положительный результат в 100% исследований. Реакция иммобилизации подразумевает поиск иммобилизинов – антител, которые обездвиживают бактерии. Живые бледные трепонемы выступают в качестве антигена при проведении исследования.

Для оценки подсчитывают количество бактерий, утративших способность двигаться:

  • РИБТ позитивна при утрате подвижности 51-100% бактерий;
  • Слабоположительный результат – 31-50%;
  • Сомнительные результаты – 21-30%;
  • Отрицательные – 0-20%.
ИФА анализ
ИФА анализ

Позитивные результаты РИБТ регистрируются позднее, чем при РИФ и реакции Вассермана. Исходя из этого, для особо заразительных периодов инфекции (первичный и вторичный), тест не выполняют.

Диагностика сифилиса с помощью РИБТ применяется в следующих ситуациях:

  • Подозрение на врождённый сифилис;
  • При третичной стадии;
  • При поражении внутренних органов;
  • Подозрение на нейросифилис;

Следует иметь ввиду, что диагностику сифилиса методом РИБТ проводят через 2-4 недели после лечения антибиотиками (в случае их применения), так как содержащиеся в крови антибактериальные вещества губительно повлияют на препарат и обеспечат ложноотрицательтный результат.

  1. РПГА определяет наличие специфичных антител IgG, IgM в комплексе. Для этого используются специальные эритроциты животных, на поверхности которых адсорбированы антигены трепонемы. К таким эритроцитам добавляют сыворотку больного. Если в ней содержатся антитрепонемные антитела, то результат будет положительный.

Диагностика сифилиса таким методом высокоспецифична (100%), но в первичный период обладает не весьма высокой чувствительностью (86%).

  1. ИФА позволяет определить количество антител различных классов (IgG, IgM), что позволяет оценить давность заболевания.
  • IgM – показатели свежего инфекционного процесса либо вторичного рецидивного периода. IgM начинают вырабатываться в организме через 4 недели от момента попадания трепонемы, а исчезают через 18 месяцев. Если первичный период начал поддаваться лечению сразу, то IgM элиминируются через 3-6 месяцев.
  • IgG свидетельствуют о давнем заражении, а также длительно сохраняются после лечения больных сифилисом.

Интерпретация ИФА

IgMIgGИнтерпретация ИФА
Заболевания нет либо первичный серонегативный сифилис (пересдать через 2-4 недели).
+Инфицирование произошло недавно, менее 4 недель назад.
++Разгар заболевания (первичный или вторичный период).
+Период после успешного лечения либо давнее заражение.

 

В процессе лечения РИБТ, РИФ и РПГА негативируются очень медленно, за исключением случаев, когда терапия была начата рано (первичные период). В общей сложности трепонемные тесты для оценки эффективности лечения больных сифилисом не используются.

Интерпретация серологических реакций

Нетрепонемные тестыРИФРПГАИнтерпретация
+Ложноположительный результат
++Первичный период
+++Любая стадия болезни или недавнее завершение лечения
+Первичный период или ложноположительная РИФ
+Вылеченный сифилис либо давно перенесенный
++Поздний период либо давно перенесенный
Заболевания нет либо первичный серонегативный период (требуется пересдать нетрепонемный тест через 2 недели)

Трепонемные тесты (РИБТ, РИФ, РПГА, ИФА) используются в следующих случаях:

  1. Положительный результат нетрепонемных методов лабораторной диагностики сифилиса. Если липидные реакции в сочетании с трепонемными тестами являются позитивными при отсутствии клинических симптомов – это считается основанием для установления диагноза сифилиса скрытого течения.

Если скрытое течение заболевания не удаётся подтвердить РИФ и РИБТ (при отсутствии лабораторной базы), то диагноз устанавливают на основании резкоположительной реакции Вассермана (4+) или других липидных реакций (VDRL, RPR). Исследование проводят 2 раза с интервалом 2 недели.

  1. Подозрение на ложноположительные результаты нетрепонемных тестов при наличии состояний и заболеваний, которые могут обеспечить такие результаты.
  2. Для установления диагноза сифилиса третичного периода при отрицательных липидных реакциях.
  3. Подозрение на первичный период при отрицательных нетрепонемных тестах и отрицательном микроскопическом исследовании отделяемого шанкра, лимфоузлов.
  4. Если человек состоит в длительном контакте с больным и имеет отрицательные результаты нетрепонемных тестов.
  5. При наличии высокого риска инфицирования бледной трепонемой и параллельном приёме антибактериальных средств по другим поводам, способствующим негативации реакции Вассермана.

Методы микроскопической диагностики первичного и вторичного сифилиса

Микроскопическая диагностика
Микроскопическая диагностика

К способам микроскопического обнаружения бледных трепонем относят:

  1. Исследование отделяемого шанкра на коже и слизистых оболочках.
  2. Биопсия лимфатического узла.

В процессе лабораторной диагностики сифилиса методом микроскопии используют нативный препарат, который исследуют в темном поле.

Приготовление нативного препарата:

  1. Язву или папулу обрабатывают тампоном, смоченным в физ.растворе. Затем просушивают.
  2. Поверхность язвы поглаживают бактериологической петлёй. Это приводит к отделению капли серозной жидкости через 1-2 минуты. Шанкр или папулу можно сдавить пальцами или создать вакуум с помощью бировской баночки.
  3. Полученный экссудат помещают на стекло и исследуют в тёмном поле микроскопа.
  4. Если трепонемы с первого раза обнаружить не удалось, как это часто случается, то больному назначают примочки с физ.раствором на 2 дня и повторяют исследование.

Пунктат из лимфоузла после биопсии сразу же исследуют под микроскопом. Если микроорганизмы обнаружить не удалось, исследование повторяют через 1-2 недели.

Диагностика сифилиса с помощью непосредственного обнаружения бактерий в пораженных тканях является самым достоверным способом идентификации заболевания.

Первичный и вторичный периоды сифилиса считаются самыми заразительными, т.к. количество бледных трепонем в отделяемом первичной и вторичной сифилом максимальное. Это послужило поводом для темнопольной микроскопии при подозрении на инфекцию. В гуммах при третичной стадии трепонемы обнаружить не удаётся.