Гидронефроз почки при беременности и у плода — степени, лечение, прогноз

Гидронефроз при беременности считается причиной осложнений как процесса вынашивания, так и родов. Гидронефроз у плода может быть преходящим нарушением и стойкой аномалией, приводящей к нарушению функционирования почки. Патология чашечно-лоханочной системы и почек регистрируется у 10% женщин во время беременности и у 20% плодов. Причины развития расширения лоханок у женщины и плода различные, но исход одинаков — снижение функции почек и почечная недостаточность.

Выделяют разновидности гидронефроза у плода и беременных:

1. Односторонний гидронефроз справа или слева.
2. Двустороннее поражение почек.

Причины гидронефроза у плода

Врождённое расширение лоханок почек у плода, приводящее к гидронефрозу, развивается в результате следующих причин:

1. Гипоксия плода во время беременности, вызванная рядом провоцирующих факторов:

• фетоплацентарная недостаточность, обусловленная патологией свёртывающей системы крови беременной (мутации фолатного цикла, антифосфолипидный синдром, тромбофилия), гестозом;
• внутриутробные инфекции у плода (цитомегаловирусная инфекция, хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, ОРВИ);
• преждевременное старение плаценты, сопровождаемое нарушением кровотока в сосудах пуповины и плода;
• анемия у беременной средней и тяжёлой степени тяжести.

2. Пороки развития мочеточников и мочевыводящих органов:

• добавочный сосуд почки;
• дисплазия соединительной ткани мочевыводящих путей, что ведёт к растяжению лоханок;
• отклонение или загиб мочеточника;
• мегауретер;
• уретероцеле.

3. Хромосомная патология плода. Чаще всего регистрируют гидронефроз при синдроме Дауна, но аномалия может присутствовать и при других генетических поломках.

Такие причины гидронефроза, как гипоксия, нарушение работы плаценты чаще всего инициируют односторонний процесс. Мутации, хромосомные аномалии являются причиной врождённого двустороннего гидронефроза у плода.

Расширение чашечно-лоханочной системы можно обнаружить на ультразвуковом исследовании с 17 недели гестации. Если гидронефроз развивается в результате внутриутробной инфекции, то помимо расширения лоханок определяют взвеси в околоплодных водах, утолщение плаценты, маловодие или многоводие.

При гипоксическом поражении плода отмечается задержка внутриутробного развития, как правило, дети рождаются маловесными.

В случае врождённого гидронефроза как результата генетической патологии, одновременно выявляют и другие аномалии развития органов (кисты сосудистых сплетений мозга, отёк шейной складки, отсутствие носовых костей, гиперэхогенный кишечник, увеличение размеров мочевого пузыря, пороки сердца и другие).

Диагностика и лечение врождённого гидронефроза

Сразу после рождения ребёнка проводится ультразвуковое исследование, на котором отмечают размеры почек, чашек и лоханок, аномалии мочеточников. Проводится биохимическое исследование крови (определение уровня электролитов, мочевины,  креатинина, скорости клубочковой фильтрации), анализы мочи с определением белка и лейкоцитов. При удовлетворительных результатах следующие обследования проводят в 3 месяца, полгода, 9 месяцев и в год.

При двухсторонней патологии или при значительном расширении полостей в почке справа или слева выполняют чрескожную нефростомию и через несколько дней оценивают функциональность почки. Если функция восстановилась, выбирают выжидательную тактику.

В зависимости от результатов повторных исследований назначают оперативное лечение. Оно заключается в пластике лоханочно-мочеточникового сегмента. Операция проводится лапароскопическим эндоскопическим путем чаще всего.

Последствия и прогноз гидронефроза у плода

Последствия врождённого гидронефроза почек определяются в зависимости от степени поражения паренхимы почек, снижения их функции, сопутствующей патологии. Диагностику функциональности и остальных параметров мочевыделительной системы ребёнка можно определить только после рождения.

Сдавление ткани почки расширенными полостями, заполненными мочой, ведёт к атрофическим процессам в паренхиме и стойкому нарушению функций нефронов. Самым неблагоприятным последствием гидронефроза почки у плода является развитие хронической почечной недостаточности. А также на фоне аномалии часто развивается вторичный пиелонефрит.

Односторонний гидронефроз почки при беременности справа или слева может нивелироваться к моменту рождения, а также сразу после рождения, что часто встречается у мальчиков.  Поражение почек с одной стороны при отсутствии иной серьезной патологии у ребёнка имеет благоприятный прогноз. Функции почки сохраняются даже при выходе из строя 90% нефронов. Врачи выбирают наблюдательную тактику и через полгода от первоначальной диагностики проводят повторное исследование. Если функции почки сохраняются или улучшаются, то наблюдение продолжают. Если заболевание прогрессирует, проводят пластику лоханки.

Двусторонний врождённый гидронефроз, как правило, остаётся после рождения и требует тщательной диагностики. Поражение почек с обеих сторон имеет неблагоприятный прогноз и зачастую требует операции сразу после рождения.

Гидронефроз почки у беременных — причины развития

Основные причины развития расширения чашечно-лоханочной системы у беременной женщины:

1. Увеличение размеров матки.
2. Повышение продукции прогестерона и простациклина, что ведёт к снижению тонуса гладкой мускулатуры мочеточников и лоханок.
3. Ослабление связочного аппарата почек, что ведёт к их опущению и нарушению оттока мочи.

Топография и анатомия беременной матки обуславливает изменение работы и функционирования органов большого и малого таза. Растущий плод оказывает давление на мочеточники, проходящие позади матки, что ведёт к нарушению пассажа образующейся мочи, расширению чашечек и лоханок. Гипотонус, дискинезия мочеточников ведут к неспособности компенсации сдавления извне, что проявляется гидронефрозом.

Чаще всего поражается правая почка, так как она располагается в ниже, чем левая и оказывается в области непосредственного давления. Двухсторонний процесс встречается редко.

Риск развития данной патологии при беременности возрастает при наличии у женщины мочекаменной болезни и аномалий мочеточников.

Симптомы и степени гидронефроза у беременных

Симптоматика заболевания у беременной женщины зачастую развивается при присоединении инфекции или обострения мочекаменной болезни. В подавляющем большинстве случаев патология протекает бессимптомно, в чём и заключается её опасность. Одностороннее поражение чаще протекает бессимптомно.

Первая степень гидронефроза может проявляться следующими признаками:

• периодическое повышение температуры до невысоких цифр;
• ноющие боли в области спины.

На такие симптомы женщина не обращает внимания или связывает с беременностью. Функция почек практически не нарушена, орган незначительно увеличен. Прогноз 1 степени благоприятен.

Вторая степень проявляется признаками:

• почечная колика;
• периодические тупые и ноющие боли;
• повышение температуры тела до субфебрильных цифр;
• периодическое появление видимой крови в моче;
• скачки артериального давления;
• ухудшение самочувствия, связанное с нарастанием анемии;
• отёки верхней половины тела.

Почка увеличена на 20% от нормы, функция её снижена на 30-40%.

Вторая степень одностороннего гидронефроза также имеет благоприятный прогноз, а при двухстороннем поражении возрастает опасность развития гестоза, эклампсии и почечной недостаточности.

Третья степень считается последней стадией заболевания. Симптомы 3 стадии гидронефроза беременных:

• постоянное повышенное артериальное давление и гипертонические кризы;
• головокружение, искры в глазах;
• боли в области поясницы;
• отёки лица, рук и ног;
• тошнота и рвота;
• зуд кожи.

Функция почки утрачена на 60-70%, размер её увеличен на 50%.

Одностороннее поражение 3 степенью гидронефроза при своевременной терапии и нормализации оттока мочи имеет благоприятный прогноз. Отсутствие помощи или двухсторонний процесс ведёт к терминальной почечной недостаточности. Такое последствие встречается редко.

Чем опасен гидронефроз при беременности

Опасность гидронефроза для беременной женщины заключается в следующем:

1. Развитие гестационного пиелонефрита.
2. Вероятность возникновения гестоза.
3. Хроническая почечная недостаточность.
4. Эклампсия.

Гестоз и эклампсия считаются опасными для жизни женщины и ребёнка состояниями. Кроме того, при недостаточности почек накапливаются продукты обмена. Азотемия негативно сказывается на развитии плода.

Опасные для жизни ситуации развиваются редко, если беременная находится на учёте в женской консультации и под наблюдением врачей. Мониторинг анализа мочи, артериального давления позволяет выявить патологию почек на ранней стадии и принять соответствующие меры.

После родов практически у всех женщин функция органа полностью восстанавливается. Лишь при 3 степени заболевания у 20% женщин отмечается снижение функции почек.

Диагностика и лечение гидронефроза у беременных

Диагностика заболевания не представляет трудностей. Основополагающим методом является УЗИ, на котором в начальной стадии определяют увеличение лоханок более 10 мм. К дополнительным методам относят пиелографию, ангиографию, сцинтиографию, экскреторную урографию.

В анализах отмечают:

• белок в моче;
• повышение уровня лейкоцитов в моче;
• бактериурию;
• соли в моче;
• рост значения креатинина, мочевины, калия в крови;
• уменьшение скорости клубочковой фильтрации;
• метаболический ацидоз.

К лабораторным способам исследования относят общие клинические анализы, пробу Реберга, анализы по Нечипоренко и Зимницкому, биохимию крови.

Лечение 1 и 2 степени начинают с позиционной терапии. Коленно-локтевое положение рекомендуют беременной несколько раз в день по 20-25 минут. А также советуют женщине улечься на здоровый бок и поджать ноги к животу. После этих процедур проводят УЗИ и отмечают уменьшение размеров полостей. Если этого не произошло, то на основании оценки степени снижения функции почек проводят нефростомию для дренирования лоханок. Возможна установка стентов и баллонов. Прерывание беременности проводят только при развитии почечной недостаточности.

Медикаментозное лечение носит симптоматический характер. Беременной назначают антигипертензивные препараты, уроантисептики, антибиотики, спазмолитики, мочегонные.

Диета основана на ограничении соли до 5 г в сутки, белка до 2 г на кг массы тела, жидкости до литра.